Le Canal carpien sous écho-chirurgie : Nouvelle technique chirurgicale

Le syndrome du canal carpien est une compression du nerf médian lors de son passage sous le ligament transverse du carpe qui forme le toit du canal carpien. Cette zone est située à la jonction poignet / paume de la main. (cf page dédiée au canal carpien)

Face à un échec du traitement médical ou lors d’une atteinte évoluée, le traitement chirurgical est indiqué. Plusieurs techniques sont possibles : elles ont toutes le même objectif : sectionner le ligament transverse du carpe afin de libérer le nerf médian.

Les techniques sont :

• la chirurgie à ciel ouvert et la chirurgie type « mini open » : le chirurgien va sectionner le ligament par la vision directe, par une cicatrice d’environ 5cm pour la technique à ciel ouvert et environ 2cm pour le mini-open.
• la vidéo-chirurgie : le chirurgien va sectionner le ligament par la vision indirecte via un endoscope (petite caméra) introduit dans le canal carpien
• l’écho-chirurgie : cette nouvelle technique chirurgicale permet de sectionner le ligament par une plus petite cicatrice (entre 0,5cm et 1cm) par la vision indirecte du ligament et des éléments nobles grâce à l’outil échographique. Elle est réalisée par un chirurgien formé à l’échographie et à l’écho-chirurgie.

La libération du nerf médian sous échographie est une réelle intervention chirurgicale qui présente :

• des indications, les mêmes que pour toutes les autres techniques : un syndrome du canal carpien résistant au traitement médical ou présentant des signes de sévérité
• des contre-indications spécifiques : notamment lors de variations anatomiques, de causes secondaires de canal carpien (lipome, kyste synovial, thrombose artérielle, …) ou lors d’une reprise chirurgicale pour récidive de la compression
• des risques spécifiques : section artérielle ou nerveuse, libération incomplète. Réalisée au bloc opératoire, le chirurgien pourra réaliser une conversion par une technique à ciel ouvert en cas de complications.

Pseudarthroses du scaphoïde sous arthroscopie

Le scaphoïde est un des 8 os du poignet et le plus important car c’est lui qui assure avec les 26 ligaments du poignet, sa stabilité. Il est souvent l’objet de fractures, chez le sujet jeune et sportif et malheureusement il consolide mal. Cette mauvaise consolidation est due à sa vascularisation qui est très fragile.

C’est pourquoi en cas de fracture récente, on propose une fixation de la fracture par vissage. Mais souvent malgré une bonne fixation chirurgicale ou simple immobilisation il lui arrive de ne pas consolider, on parle alors de pseudarthrose. Malheureusement cette pseudarthrose est souvent très douloureuse et évolue en quelques années vers l’arthrose du poignet très invalidante surtout chez le sujet jeune. Une intervention chirurgicale est donc obligatoire, pour traiter ces pseudarthroses, avec nécessité d’une greffe osseuse et d’une stabilisation du scaphoïde par des broches ou des vis. Dans certains cas, il est nécessaire d’apporter une grande quantité d’os pour combler la perte de substance osseuse, et cet os est prélevé chez le patient au niveau de l’os iliaque où il y a beaucoup d’os.

Mais nous avons développé une technique sous arthroscopie qui ne nécessite qu’une ouverture limitée et une prise de greffon osseux au niveau du radius, et donc une anesthésie locale du bras opéré. Nous avons présenté à l’im2s cette technique, maintenant utilisée par de nombreuses équipes de chirurgie de la main.

Une fois le membre supérieur anesthésié, on suspend celui-ci et on explore le poignet à l’aide d’une petite caméra permettant de voir le foyer de fracture et de le nettoyer à l’aide d’une fraise motorisée.

On prélève ensuite de l’os au-niveau du radius, au-dessus du poignet,et celui-ci est introduit à l’aide d’un trocard dans le foyer de fracture pour permettre une bonne consolidation.

Sur ces deux images on voit l’introduction des fragments osseux dans un trocart puis son insertion dans le foyer de fracture qui est contrôlée à l’aide de la caméra introduite dans le poignet.

Enfin des broches sont mises au moteur dans le scaphoïde pour assurer une bonne stabilité et permettre la consolidation osseuse.

Une immobilisation est nécessaire après l’intervention pour une durée de quelques semaines suivies de rééducation. La consolidation est acquise en 3 à 4 mois minimum.